PRUIKENTHUISZORG®
by Michèle HäckerheadericonNederland
  Homepage
  Fotoboek
  Gastenboek
  Informatie
  Collectie
  Telefoon: 020-4363197
  E-mail: info@pruikenthuiszorg.nl
 Homepage
 Contact
 Informatie formulier
 Folders
 Service en vergoeding
 Onze Werkwijze
 Collectie
 Nieuws
 Gastenboek
 Fotoboek
nvho_cert

Vul hieronder de op u van toepassing zijnde gegevens in.


Persoonlijke informatie
 
Volledige naam:
Geboortedatum:
Geslacht:ManVrouw
Adres:
Postcode:
Woonplaats:

Medische indicatie
 
Chemotherapie
Alopecia totalis
Alopecia areata
Erfelijkheidskaalheid
Haaruitval/dun haar
Iets anders

Praktische gegevens
 
Ik wil graag informatie over 
E-mailadres:
Telefoonnumer:
GSM:
Graag reactie via:telefoonE-mail
Wilt u gratis onze folder?JaNee
Opmerkingen:
 

| Homepage |
| Fotoboek |
| Gastenboek |
| Informatie |
| Collectie |